כמה – כמה : כמה כסף מקבלים בקצבת סיעוד ולמשך כמה זמן

הנה כמה מהשאלות הנפוצות בנוגע לקצבת סיעוד: מי זכאי לקצבת סיעוד? לפי מה נקבע גובה הקצבה? האם יש קשר לחומרת המצב הסיעודי? לכמה זמן ניתנת קצבת הסיעוד? האם יש הבדל בגובה הקצבה מבחינת הביטוח הסיעודי? האם ניתן לקבל קצבת סיעוד גם באופן רטרואקטיבי? כל התשובות בכתבה שלפניכם.

מי זכאי לקבל קצבת סיעוד?

כדי לקבל קצבת סיעוד, על המבקש לעמוד בשלושה קריטריונים:

1. פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף, בין אם ביטוח סיעודי פרטי שנרכש בעבר (אופציה שהייתה קיימת עד 2018) ובין אם ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת אחת מקופות החולים.

2. תלות בזולת במידה רבה לצורך ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. תלות זו יכולה להיות תוצאה של פגיעה פיזית-תפקודית ו/או של התדרדרות מנטלית-קוגנטיבית.

3. המצב הסיעודי אינו נובע מבעיה רפואית בשנה שקדמה לרכישת הפוליסה.

לפי מה נקבע גובה קצבת הסיעוד?

בפוליסות פרטיות, הסכום הינו בהתאם לתנאי הפוליסה. בפוליסות קבוצתיות של קופות החולים גובה קצבת הסיעוד הוא אחיד, ונגזר משני נתונים – גיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי והאם המבוטח מתגורר בביתו או בדיור מוגן / מוסד סיעודי. קצבת הסיעוד החודשית, מעודכנת לינואר 2024 הינה:

למבוטחים המתגוררים בבית:

הצטרפות עד גיל 49: 5,000 ש"ח

הצטרפות בגיל 50-59: 4,100 ש"ח

הצטרפות מגיל 60 ומעלה: 3,200 ש"ח

למבוטחים המתגוררים במוסד- 80% מגובה ההוצאה בפועל ועד תקרה מוגבלת בסך:

הצטרפות עד גיל 49: 10,000 ש"ח

הצטרפות בגיל 50-59: 6,500 ש"ח

הצטרפות מגיל 60 ומעלה: 4,500 ש"ח

האם החמרת המצב הסיעודי מעלה את תשלומי קצבת הסיעוד?

אין קשר בין חומרת המצב הסיעודי לגובה קצבת הסיעוד. הקריטריונים היחידים שקובעים הם שני הקריטריונים שצוינו לעיל – גיל ההצטרפות ומקום המגורים של המבוטח. מסיבה זו, אין להמתין עד שהמצב הסיעודי יחמיר –  זה לא יגדיל את קצבת הסיעוד! צריך גם לקחת בחשבון כי ברגע שהמבוטח הולך לעולמו – תשלום קצבת הסיעוד נפסק. כלומר, ככל שתתמהמהו עם הגשת תביעת הסיעוד, אתם עלולים לקצר את משך הזמן שבו אתם מקבלים קצבת סיעוד.

לכמה זמן ניתנת קצבת סיעוד?

קצבת סיעוד במסגרת פוליסה פרטית ניתנת לרוב לכל החיים. קצבת סיעוד במסגרת ביטוח קבוצתי של קופות החולים מוגבלת לחמש שנים בלבד.

האם זה משנה באיזו קופת חולים עשיתי את הביטוח הסיעודי?

לכל אחת מקופות החולים יש הסדר עם אחת מחברות הביטוח לצורך מתן שרותי ביטוח סיעודי לחבריה. היות ומדובר בביטוח סיעודי אחיד, הרי שתנאי קבלת הקצבה הם אחידים. ההבדל הינו רק בגובה הפרמיה החודשית של הביטוח הסיעודי. בכל מקרה, עד גיל 19 פטורים המבוטחים מתשלום הפרמיה החודשית, ולאחר מכן היא מתחילה לעלות בהדרגה. במקרה של מעבר מקופת חולים אחת לשנייה, ניתן להעביר את הביטוח הסיעודי לקופה החדשה, ללא צורך בבדיקה רפואית חוזרת, ולשמור על רציפות הביטוח.

האם ניתן לקבל קצבת סיעוד גם באופן רטרואקטיבי?

עקרונית כן. ניתן לקבל קצבת סיעוד רטרואקטיבית עד תקופה של שלוש שנים לאחור. עם זאת, מטבע הדברים מדובר בהליך מסובך יותר. הרי חברת הביטוח אינה יכולה לבדוק פיזית את המבוטח ביחס לתקופה שכבר חלפה, אלא רק להסתמך על התיעוד הרפואי שלו מתקופה זו. בהתחשב בכך שחברות ביטוח נוטות גם ככה להערים קשיים על מבקשי קצבת סיעוד, במקרה של קצבה רטרואקטיבית הקושי גדל כפליים. במקרים רבים המבוטח אפילו אינו יודע על האפשרות הזאת! לכן מומלץ להיעזר בחברה המתמחה בתחום זה, דוגמת 'מגן מומחים', אשר תדע לבנות את תביעת הסיעוד כך שתתייחס למצב הסיעודי שהיה בתוקף גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה. במקרה שהתביעה תתקבל, מדובר על סכום חד-פעמי שיכול להגיע לעשרות אלפי שקלים, וזאת בנוסף לקצבה החודשית השוטפת.